Estatinas y más allá: Nuevas estrategias hipolipemiantes, Guías 2025

Las estatinas son consideradas los medicamentos de primera elección en el tratamiento de la hiperlipidemia. En los últimos años algunos estudios evidencian preocupación por su vinculación con un ligero aumento en la incidencia de diabetes tipo 2 de nueva aparición, particularmente cuando se incluyen en el tratamiento estatinas de moderada y alta intensidad. Estos estudios generan preocupación en consumidor y profesiones de la salud, pero es importante evaluar relación riesgo beneficios.

Medicamentos hipolipemiantes.

Existen otra alternativa farmacológica a las estatinas para el manejo de la dislipidemia. En un artículo anterior hicimos mención de algunas alternativas complementarias que destacan por los ensayos clínicos que sugieren su uso como alternativa en pacientes donde no se pueden usar este tipo de medicamento.

En este artículo mencionaremos otros medicamentos hipolipemiantes que se proponen dentro de las recomendaciones descritas en la Guías conjuntas ESC/EAS 2025, Manejo de dislipidemias, enfoque en hipertrigliceridemia.

Según estas guías las estatinas, siguen siendo la principal terapea para la reducción del colesterol LDL, si el paciente tuviese intolerancia parcial o no s e logran los resultados esperados podemos aplicar terapeas donde se cambie este fármaco o se usen poli fármacos.

Dentro de los medicamentos hipolipemiantes que se pueden sugerir destacan Ezetimiba que reduce la absorción intestinal de colesterol y así lográndose la disminución del colesterol LDL en un 15-25%. Los inhibidores de PCSK9 también pueden ser una estrategia con una disminución del colesterol hasta en un 60%.

En algunos casos pueden sugerirse terapeas de poli fármaco analizando la gravedad del paciente y la necesidad de reducir en corto tipo los altos niveles de colesterol LDL.

Los fibratos (fenofibrato, gemfibrozilo) están indicados principalmente para hipertrigliceridemia, son medicamentos que contribuyen a reducir los triglicéridos plasmáticos en 30–50% y suelen elevar moderadamente el HDL. Su efecto sobre LDL es variable, por tanto, para colesterol LDL este medicamento no sería de elección y se recomiendan, las estatinas, las estatinas ± ezetimiba o PCSK9 debido a su mayor efectividad.

Para reducir los niveles elevados de triglicéridos siempre es importante se priorice controlar factores de estilo de vida, mejorar la alimentación buscando un aporte mayor de omega-3 y la incorporación de medicamentos que incluyen estatinas si hay riesgo CV y los fibratos, específicamente cuando los niveles de triglicéridos superan los 500 mg/dl para reducir el riesgo de pancreatitis.

Seguridad metabólica (glucemia/diabetes) en tratamientos con hipolipemiantes.

Las estatinas son medicamentos que pueden provocar un ligero aumento de la diabetes en pacientes con tratamientos de estatinas de alta intensidad y potencia. Sin embargo, no todas comparten este efecto en igual grado, estatinas como pitavastatina esta respuesta es prácticamente neutra.

Las Ezetimiba, no se ha asociado con riesgo diabetogénico debido a que actúan de forma local en el intestino y carece de efectos sistémicos adversos sobre la insulina. Se considera metabolicamente neutra.

Los Inhibidores de PCSK9, tampoco evidencian ningún impacto adverso en el control glucémico, no incrementan la incidencia de diabetes, lo cual es una ventaja frente a las estatinas de alta potencia.

Los fibratos tienen cierto efecto insulinosensibilizador al activar PPAR-α, receptor que mejora la oxidación de ácidos grasos. En personas con síndrome metabólico, fenofibrato ha mostrado reducir modestamente la insulina basal y a veces la HOMA-IR.

Los fibratos no agravan la glucemia; de manera global su impacto se evalúa neutro o ligeramente beneficioso, algunos estudios sugieren menor progresión a diabetes en prediabéticos tratados con fenofibrato, aunque sin un efecto tan marcado como la metformina en sensibilidad a la insulina.

Recuerde que cualquier tratamiento farmacológico debe ser acompañado de un profesional de salud y si va a incorporación de suplementos nutricionales debe informarle para evitar interacciones medicamentosas.

Tendencias actuales en guías 2025: estatinas, triglicéridos y fibratos

Las guías clínicas internacionales más recientes (AHA/ACC, ESC/EAS, AACE 2025) han incorporado nueva evidencia sobre manejo de hipertrigliceridemia y estrategias para reducir riesgo cardiovascular residual.

Se está sugiriendo el uso de estatinas + EPA para tratar triglicéridos moderadamente altos en lugar de fibratos. El estudio REDUCE-IT, las guías recomiendan priorizar la combinación de estatina + ácido eicosapentaenoico (EPA) 4 g/día para pacientes de alto riesgo con TG entre 135 y 500 mg/dL.

El EPA puro o su forma sintética Icosapento de etilo ha pasado a ser parte del arsenal terapéutico en prevención secundaria junto a las estatinas.

Los fibratos solo se indican en caso específicos, los datos de ensayos (ACCORD, FIELD) no mostraron reducción significativa de infartos o muertes con fibratos salvo en subgrupos que tenían TG altos >200 y HDL bajo <35.

Por ello, las guías europeas recomiendan añadir fenofibrato en pacientes seleccionados con TG elevados persistentes tras controlar LDL con estatinas. El uso de fenofibrato junto a estatina, se debe analizar y tener especial cuidado en pacientes con insuficiencia renal moderada. El gemfibrozilo, prácticamente ha caído en desuso por interacciones con estatinas, debido al aumento del riesgo de miopatía.

Se mantiene la recomendación de fibrato para prevenir la pancreatitis aguda en pacientes con TG muy altos (> 500 mg/dL, especialmente > 1000 mg/dL)

En el rango de TG moderado (150-499), la prioridad es el riesgo cardiovascular y la recomendación es estatina (por su impacto global) el EPA.